신규 등록 신청서(평생학습동아리)

제13차 경산시 평생학습동아리 등록 신청서(신규)

※ 등록 시 경산시 재능나눔 봉사단 자동 등록

평생학습 동아리	동아리명				소속기관
	창 립 일		2018. 8. 29.		활동지역
	분 야		□ 건강 관련 □ 어학 관련 □ 교양·취미 관련 □ 자격증·창업 관련 □ 기타( )
	회 원 수		명 (남 : / 여 : )		모임장소
	모임횟수		□ 매주 □ 격주 □ 매월 □ 기타( )
	대 표 자				연 락 처 (휴대폰)
	이 메 일				홈페이지 (카페)
	동 아 리 소 개		※ 동아리 소개 및 특징
주요활동	학습활동		※ 정기적으로 하고 있는 학습활동 기재(최신순 2023~2020)
	사회활동		※ 자원봉사, 수상경력, 대회 및 행사 참여 등(최신순 2023~2020)
공모사업 (보조금) 선정여부	연도		사업명(주관기관)					금액(천원)
	2023년		우수 평생학습 동아리 지원사업(경산시청)					1,000
	2022년
	2021년
상기와 같이 경산시 평생학습 동아리 등록 신청서를 제출합니다.
2023년 월 일
동아리명(대표자) :							(서명 또는 인)
경산시장 귀하
첨부서류		• 회원명단 1부, 주요활동 내역 1부.

평생학습동아리 회원명단

연번	직책	성명	연락처	성별	주소	개인정보 제공 등 동의
				연령
1	회장	홍길동	010-1234-5678	남	경산시 원효로 23	□ 동 의 □ 미동의
				59세
2						□ 동 의 □ 미동의
3						□ 동 의 □ 미동의
4						□ 동 의 □ 미동의
5						□ 동 의 □ 미동의
6						□ 동 의 □ 미동의
7						□ 동 의 □ 미동의
8						□ 동 의 □ 미동의
9						□ 동 의 □ 미동의
10						□ 동 의 □ 미동의
경산시 평생학습 동아리 등록과 관련하여 개인정보의 수집·이용 및 제공을 위하여 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집·이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 목적 외 이용·제공 제한), 제22조(동의를 받는 방법)에 따라 개인정보(성명, 휴대폰번호, 성별, 연령, 주소) 수집·이용 및 사용(사업홍보)에 동의합니다.(상단 동의, 미동의 체크) * 개인정보 미동의 가능 / 단, 미동의 시 동아리 등록 및 신청이 불가능할 수도 있음.

※ 필요시 양식을 복사하여 추가작성 가능

평생학습동아리 주요활동 내역

활동실적	구분	주요활동 내용		비고
	발표회, 전시회	- 시화전 개최 등		2020.2.4.
		주요활동 위주(최신순 2023~2020)
활동사진
사진1			사진2
00발표회(2021.4.) / 회장 등 10명
사진3			사진4

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